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17/12/2024Câncer de esôfago na era da obesidade e sobrepeso
Apesar de associarmos o câncer de esôfago a perda de peso excessiva, pacientes emagrecidos devido a dificuldade para se alimentar, ou até mesmo pacientes desnutridos graves como vimos há 20 anos atrás, hoje é diferente.
Cerca de 456.000 novos casos de câncer de esôfago foram diagnosticados em 2012.
A maior causa de câncer de esôfago no mundo antes de 2000 era o uso abusivo de cigarro e bebida alcoólica. Entretanto, atualmente esse perfil tem mudado bastante nas últimas duas décadas, passando a se apresentar em muitos pacientes com obesidade e sobrepeso cada vez mais relacionado à doença do refluxo gastroesofágico.
Fonte: The Global Landscape of Esophageal Squamous Cell Carcinoma and Esophageal Adenocarcinoma Incidence and Mortality in 2020 and Projections to 2040: New Estimates From GLOBOCAN 2020 Morgan, Eileen et al. Gastroenterology, Volume 163, Issue 3, 649 - 658.e2
Pacientes que nunca fumaram ou ingeriram bebida alcoólica, mas que possuem dietas baseadas em “fast food”, altamente calórico e que aumentam o refluxo de ácido do estômago para o esôfago são igualmente acometidos por câncer de esôfago.
É um processo diferente de formação de células cancerigenas, de um lado o paciente emagrescido e que causa de forma contínua agressão ao esôfago a partir do tabaco e álcool, de outro o paciente obeso ou com sobrepeso que diariamente apresenta refluxo gastroesofágico e causa agressão direta do esôfago pelo ácido que ascende para o esôfago.
São duas características bem diferentes, entretanto, que geram doenças semelhantes.
Hoje iremos falar um pouco sobre as causas do câncer de esôfago:
O perfil do câncer de esôfago no mundo atual.
- Carcinoma de células escamosas de esôfago:
Essa mudança está acontecendo e altera os locais que mais aparecem o câncer de esôfago no mundo, passando a ser uma doença global.
Antigamente, notava-se que o câncer de esôfago acontecia principalmente em países com população de maiores diferenças econômicas e em população com mais pobre que consumia cigarro e bebida alcoólica com maior frequência e pior qualidade. Esses pacientes apresentavam baixo consumo de proteínas e vitaminas. São mais emagrecidos, com pior acesso a serviços de saúde.
O tabaco e o álcool proporcionam uma violação das células da mucosa esofágica em sua totalidade, desde o pescoço até o estômago. Causam a morte de muitas células nas camadas mais superficiais e proporcionam a maior chance delas se formarem de forma errada, gerando assim o câncer que chamamos de carcinoma de células escamosas de esôfago.
Fonte: The Global Landscape of Esophageal Squamous Cell Carcinoma and Esophageal Adenocarcinoma Incidence and Mortality in 2020 and Projections to 2040: New Estimates From GLOBOCAN 2020 Morgan, Eileen et al. Gastroenterology, Volume 163, Issue 3, 649 - 658.e2
A figura acima mostra a classificação do tumor de esôfago de acordo com as categorias TNM. T refere-se ao tamanho do tumor primário e se ele invade ou não as camadas mais profundas. N refere-se ao envolvimento de linfonodos: N0 não há metástases linfonodais locais; N1 descreve metástases linfonodais regionais envolvendo um ou dois linfonodos; N2 metástases linfonodais regionais envolvendo de três a seis linfonodos; e N3 metástases linfonodais regionais envolvendo sete ou mais linfonodos. M refere-se a metástase à distância e é categorizado como M0 (sem metástase à distância) ou M1 (metástase à distância).
A maioria desses tumores apresenta crescimento lento, entretanto invasivo. Podendo acometer camadas mais profundas do esôfago com o passar dos meses. O paciente não tem sintomas no início, porém, durante o evoluir dos meses pode desenvolver sensação de engasgo, dor ao engolir, vômitos, sangramentos ao comer e dor no peito quando se alimenta.
Com o passar dos meses o paciente perde peso, aumenta os sintomas até obstrução completa do canal alimentar. Nos serviços médicos costuma-se encontrar estes pacientes já em fase mais avançada de doença impossibilitando o melhor tratamento.
As chances de metástase para outros órgãos é menor que dos outros subtipos, entretanto, apresenta maiores riscos de disseminação para gânglios próximos ao pulmão (mediastino).
Apesar da agressividade, o carcinoma de células escamosas de esôfago consegue ser tratado com maior efeito com radioterapia e quimioterapia, mesmo em situações mais avançadas.
- AdenoCarcinoma de esôfago:
O adenocarcinoma é um tipo de câncer de esôfago que difere bastante do carcinoma de células escamosas. A principal diferença é o paciente. Esse câncer acomete principalmente pacientes com hábitos alimentares baseados em alimentos gordurosos, cafeína, álcool, carboidratos. É mais comum em pessoas obesas e com sobrepeso e que apresentam doença do refluxo.
O ácido que o estômago produz para digerir a comida causa danos na camada interna do esôfago. Esses pacientes costumam ter um aumento da gordura entre os órgãos e em seu abdome, o que gera mais compressão do estômago quando faz a digestão, causando maiores chances do estômago ser “apertado” e forçado a refluir o líquido ácido de volta para o esôfago e garganta. Associado a isso, alguns pacientes apresentam alterações estruturais e anatômicas na válvula chamada cárdia que funciona como uma porta permitindo que o esôfago receba o alimento e fechando impedindo que o alimento e ácido volte para o esôfago.
Fonte: Smyth, E., Lagergren, J., Fitzgerald, R. et al. Oesophageal cancer. Nat Rev Dis Primers 3, 17048 (2017). Https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.48
A figura acima mostra imagens do esôfago em uma endoscopia. A figura A vemos com luz branca uma área avermelhada da mucosa (indicada pela ponta da seta) e uma área sutil adicional mal definida de mucosa avermelhada com borda branca (seta), com aspecto de uma lesão maligna inicial.
Em foto B, há uma imagem de duas áreas marrons suspeitas de câncer inicial (setas) quando colocada uma luz diferente para avaliação melhor da lesão no final do esôfago.
Em C, uma ampliação da lesão inicial mostra alças capilares interpapilares dilatadas que são consistentes com câncer de mucosa (setas). também evidenciado em D.
As lesões mostradas apresentam alta chance de conterem células malignas. Para diagnóstico correto, uma biopsia é necessária. Quando a lesão é superficial e pequena, podemos tentar a retirada da lesão por completo usando técnicas de endoscopia.
Refluxo gastroesofágico pode ser sintomático, com o paciente tendo sintomas como pirose, má-digestão, azia. Porém pode ser assintomático, e não sendo perceptível. Pode acontecer a noite quando deitamos após uma “refeição mais pesada”, não sentimos, porém o ácido está subindo e descendo no esôfago durante o sono, o paciente pode até mesmo apresentar despertares noturnos com tosse.
O ácido leva a uma transformação das células da mucosa do esôfago. Essa camada mais interna chamada mucosa é muito delicada, apresenta células chamadas células colunares que não são preparadas para receber ácido diretamente, quando são banhadas pelo ácido do refluxo acabam sofrendo uma inflamação local que costuma ser imperceptível no começo.
Com o passar dos anos e até mesmo décadas expostas a este tipo de ácido, essas células sofrem uma transformação para se adaptar ao ácido, a chamada metaplasia escamosa, tornando-se uma camada mais endurecida e resistente.
O tempo passa e essa camada se transforma novamente em uma camada mais inflamada cronicamente e com algumas células com transformação mais diferente da anterior, a chamada metaplasia escamosa ou “esôfago de Barret”.
O aparecimento de esôfago ou esofagite de Barret é um fator de risco altíssimo para o desenvolvimento do câncer de esôfago. Não pode ser negligenciado o tratamento correto. É o passo mais próximo ao aparecimento do que chamamos de displasia de esôfago, o fator mais próximo do câncer de esôfago propriamente dito.
A displasia de esôfago nada mais é do que uma transformação anormal das células do esôfago em células cada vez mais próximas do câncer. Quando essa displasia chega a displasia de alto grau, podemos dizer que o câncer já existe.
Fonte: Smyth, E., Lagergren, J., Fitzgerald, R. et al. Oesophageal cancer. Nat Rev Dis Primers 3, 17048 (2017). Https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.48
Não podemos negligenciar a doença do refluxo gastroesofágico. Deve ser tratada. A grande maioria dos casos não necessita de cirurgia para tratar o refluxo, medicações, perda de peso, melhora na alimentação e atividade física costumam resolver os casos. Entretanto, quando já estabelecida alterações estruturais do esôfago como a metaplasia e displasia, deve-se procurar um profissional especialista para melhor tratar o paciente.
