Entenda como funciona o Reembolso Médico

Discutir reembolso médico costuma ser uma novidade entre as pessoas que possuem convênio no Brasil. Isso acontece porque não costumamos ler contratos ou consultar advogados antes de assiná-los.

Meu médico não atende a rede credenciada do seu convênio, e agora?
Como irei fazer a cirurgia com um médico que não conheço?

São perguntas que ocorrem diariamente com beneficiários dos diversos convênios e seguros-saúde de nosso país.

A maioria dos contratos de convênios médicos fornecem cláusulas específicas sobre restituição de custos relacionados à saúde. Ou seja, os valores de algumas despesas com saúde custeadas pelo paciente podem ser devolvidos ao segurado.

Consultas médicas, exames, sessões de psicoterapia, acupuntura e fisioterapia, bem como honorários médicos de tratamentos cirúrgicos e de medicações de alto custo podem ser feitas fora da rede credenciada do convênio no local e com profissional que o paciente desejar e após pagamento ser reembolsado o valor pelo convênio.

Algumas regras devem ser seguidas para que isso ocorra:

• Deve estar contido no contrato a opção de “livre escolha de prestadores”.
• O paciente deve conferir no contrato quais serviços estão disponíveis para reembolso, bem como os valores que poderão ser pagos pela seguradora de saúde.
• O profissional que atender deve emitir a nota fiscal com o valor que recebeu do paciente e com a discriminação do serviço realizado.
• O paciente e seu representante legal devem enviar a nota, comprovante de pagamente e solicitar o reembolso através dos canais de atendimento do convênio (aplicativo, site ou por telefone).
• Aguardar período de até 30 dias para restituir o valor.

Quando o assunto é cirurgia agendada, o cirurgião emite antes da cirurgia um documento que conterá:

• Hospital que pretende realizar o procedimento.
• Nome dos procedimentos e seus devidos códigos TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).
• Nome e número de registro no conselho regional de medicina do cirurgião, auxiliares e médico anestesista.
• Tempo estimado de cirurgia e de internação.
• Se há necessidade de algum material de alto custo para cirurgia como grampeadores cirúrgicos, pinças especiais, aparelhos de monitorização neurológica, entre outros.
• Discriminar os valores que está cobrando por cada procedimento realizado e custos como visita médica, horas de parto, entre outros.

O convênio não é obrigado a custear o valor total do honorário médico. Por isso, o documento costuma ser avaliado por um médico auditor do convênio que fará uma prévia do reembolso, dando uma ideia de quanto o seguro irá pagar pelo procedimento a ser realizado. Permitindo assim, que o paciente possa discutir valores com todas as partes.

O paciente realiza o pagamento do procedimento para a equipe médica. A equipe que o paciente escolheu realiza o procedimento e emite as notas fiscais. A partir deste momento o beneficiário ou seu representante legal entrega a nota fiscal, juntamente com os relatórios médicos da cirurgia e do pós operatório, ao convênio. Estes documentos passarão novamente por uma auditoria médica do convênio e este restituirá ao paciente.

Isso tudo parece um trabalho grande, mas não é. Hoje com as tecnologias de inteligência artificial, aplicativos rápidos, interativos e de fácil manuseio nos celulares e computadores, costuma ser muito simples e demora alguns poucos minutos com alguns cliques e autenticações.

Os benefícios de se usar o reembolso são diversos:

• O paciente pode escolher o seu médico não sendo obrigado a se limitar à rede credenciada.
• Passar mais rapidamente em consultas quando os especialistas credenciados no convênio estão com filas longas de espera.
• Realizar sessões de psicoterapia com o psicólogo que lhe indicaram e que não atende seu convênio.
• Realizar tratamentos de medicina integrativa como acupuntura em clínicas especializadas que não atendem convênio.
• Em caso de acompanhamentos médicos que duram anos (como em doenças crônicas, pós-operatório e câncer) e que o seu médico de anos de seguimento tenha saído do convênio, você poderá passar com ele no consultório particular e solicitar o reembolso.
• Realizar sessões de fisioterapia durante a gestação em clínicas particulares específicas para mulheres gestantes e com profissionais especialistas em maternidade.
• Utilizar serviços de clínicas de reabilitação com diferentes profissionais da área de psicologia, nutrição e fisioterapia na clínica de sua escolha e solicitar reembolso após cada sessão.

Existem tantos outros benefícios não listados aqui. Consulte a sua operadora de saúde e retire suas dúvidas

Importante falar que somente o beneficiário ou seu representante legal podem solicitar o reembolso. Não passe sua senha de acesso para terceiros realizarem suas solicitações e desconfie de empresas que oferecem serviço de reembolso assistido, apesar de existirem muitas empresas sérias, algumas ainda utilizam-se dessa modalidade como desculpa para lucrar às custas da operadora e seus beneficiários.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui uma lista com todos os procedimentos e medicações de alto custo que devem ser cobertas pelos convênios médicos brasileiros. Medicações e procedimentos que não estão contidos nesta lista não são obrigações de custeio pelas seguradoras. Esta lista (ou também chamado “roll da ANS”) é atualizada quando surgem novos tratamentos e medicações aprovadas pela ANVISA.

Não esqueça de ler o contrato quando for assinar um plano de saúde. Tire todas suas dúvidas e consulte um advogado para esclarecer pontos mais específicos.

Cumpra seus deveres e cobre seus direitos como consumidor.

Vou deixar o link da ANS com um resumo do assunto:

https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso