Tumor em parótida
26/03/2024
Tomar cálcio pós cirurgia de tireoide
24/04/2024Cirurgia de esvaziamento cervical: o que é?
O que é esvaziamento cervical?
O que são gânglios ou linfonodos do pescoço?
Quando me preocupar se o linfonodo seja suspeito?
Quais os tumores que necessitam de esvaziamento cervical?
Como é feito o esvaziamento cervical?
Qual exame é solicitado para realização do esvaziamento cervical?
Qual tipo de anestesia preciso fazer no esvaziamento cervical?
Existe algum preparo para a cirurgia de esvaziamento cervical?
Como funciona o esvaziamento cervical em câncer de boca?
Como funciona o esvaziamento cervical em câncer de orofaringe?
Como funciona o esvaziamento cervical em câncer de tireoide?
Como funciona o esvaziamento cervical em câncer de laringe?
Qual médico realiza a cirurgia de esvaziamento cervical?
Como fazer a reabilitação pós esvaziamento cervical?
Quanto tempo depois poderei retornar ao trabalho?
Como o câncer que operei será acompanhado e a cada quantos meses?
Fiz esvaziamento cervical, preciso fazer quimioterapia e/ou radioterapia?
Isso costuma ser muito difícil de acreditar, mas são centenas de trabalhos e milhares de pacientes avaliados pelo mundo inteiro, inclusive no Brasil comprovando isso.
Entretanto, mesmo com todo esse respaldo científico, muitas pessoas ainda têm medo de deixar uma parte de tireoide quando tem câncer. E nós como médicos cirurgiões de cabeça e pescoço sabemos e compreendemos o medo. Por isso a consulta para tratamento de um nódulo seja ele benigno e maligno da tireoide deve ser feita de forma demorada e explicativa.
1- O que é esvaziamento cervical?
É uma cirurgia em que retiramos as “cadeias linfonodais do pescoço”, ou seja, retiramos os gânglios ou linfonodos da região do pescoço para o tratamento de algum câncer (tumores malignos).
Diferente da barriga e tórax, nosso pescoço não é uma cavidade em que podemos abrir as camadas de pele, gordura e músculo e já acessar os órgãos. O pescoço é constituído de compartimentos grudados e aderidos uns nos outros. É dividido por fáscias que são camadas protetoras que envolvem os órgãos, músculos, veias e nervos.
O cirurgião que trata tumores da região da cabeça e pescoço tem a capacidade de abrir esses compartimentos, descolando um por um até chegar no órgão ou estrutura que quer trabalhar.
Por exemplo, o paciente precisa tratar um câncer de tireoide, para chegar na tireoide, o médico precisa acessar o pescoço como um livro, abrindo página por página, camada por camada separado de forma cuidadosa os músculos, veias, artérias e nervos até chegar na frente da traqueia onde fica a tireoide sem causar danos às outras estruturas. É um trabalho bem minucioso e delicado.
Os gânglios do pescoço estão alojados em várias dessas camadas ou compartimentos do pescoço ao redor de artérias importantes como a carótida que leva sangue do coração para o cérebro, a veia jugular que tira o sangue do cérebro e leva para o coração e pulmões, nervos que controlam a movimentação dos braços, dos músculos do pescoço.
Portanto, para realizar um esvaziamento cervical, vai ser necessária a retirada desses gânglios de forma sistemática e com técnica minuciosa.
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 7ª RIO DE JANEIRO: Elsevier, 2019, 602 p.
2- O que são gânglios ou linfonodos do pescoço?
Todos nós quando nascemos, apresentamos um sistema linfático que nos protege de infecções externas, esse sistema é constituído pelos vasos linfáticos e pelos gânglios linfáticos ou linfonodos. Com o passar dos anos e de nosso contato com bactérias, vírus, fungos, doenças, gripes, resfriados e contatos com alérgenos acabamos com aumentar nosso sistema imunológico e estes gânglios linfáticos se desenvolvem e passam a formar nosso sistema de proteção natural.
Temos gânglios linfáticos, também chamados de linfonodos, em todo o corpo. Próximo ao pulmão e coração para proteger eles de pneumonias, na virilha para evitar que feridas nos pés e perna possam causar infecções abdominais, no abdome ao redor da artéria aorta e intestinos para evitar que infecções intestinal e do estômago possam virar infecções graves generalizadas e no pescoço que protege nossa principal porta de entrada de microrganismos (vírus, bactérias, fungos) que é nossa boca e nariz.
Fonte: https://www.saintlukeskc.org/health-library/excisional-biopsy-neck-lymph-node
Então qualquer tipo de infecção ou contato com fumaça e poeira pode aumentar os gânglios do pescoço. Muitas doenças são prevenidas porque esse sistema linfático captura os microrganismos e os isola, evitando que nós fiquemos doentes facilmente.
Quando falamos de câncer, falamos de células que nasceram em nós, porém de forma errada e acabam crescendo desordenadamente sem que nosso organismo precise delas, formando assim os tumores malignos.
Quando o câncer sai do órgão que ele nasceu e cai na circulação linfática, acaba sendo capturado pelos gânglios linfáticos ou linfonodos, alojando suas células e aumentando esses gânglios. São as chamadas metástases linfonodais.
Portanto, para que o câncer seja tratado de forma adequada, o médico precisa saber se esses gânglios têm chance de estarem também acometidos por células malignas. Caso tenham alguma chance, retirar os gânglios e mandar para análise.
Um exemplo que posso falar é sobre o câncer de boca, em que o paciente tem um tumor na língua que pode emitir células tumorais para os gânglios linfáticos do pescoço caso não seja tratado o câncer ainda no início. Então para que seja feito o tratamento adequado, o cirurgião de cabeça e pescoço precisará retirar o tumor da língua e os linfonodos do pescoço para que diminua a chance do câncer voltar.
3- Quando me preocupar se o linfonodo seja suspeito?
Como falei antes, os linfonodos cervicais são normais em nosso corpo. E são muito importantes para nossa vida e imunidade. Então quando podemos saber se um gânglio que cresceu no pescoço é câncer ou é uma infecção que pegamos?
O cirurgião de cabeça e pescoço irá examinar você e conversar sobre algo que esteja sentindo e sobre sua vida para saber a diferença. Além disso, podemos realizar um ultrassom ou uma tomografia de pescoço. Em alguns casos, ocorre até a necessidade de fazer uma biópsia.
No geral, a grande maioria dos linfonodos do pescoço que aumentam devido a alguma infecção tendem a diminuir em até 3-4 semanas. Por exemplo, fiquei gripado há uma semana e hoje estou com um caroço no pescoço que mede 2 cm depois de 2 semanas esse caroço ou linfonodo no pescoço some espontaneamente. Provavelmente ele é benigno, ou seja, não eram células malignas alojadas nele.
É claro que tudo isso deve ser avaliado com atenção pelo médico especialista.
Portanto, se você tem algum caroço no pescoço que não melhore após 2 semanas, precisa ir ao médico.
4- Quais os tumores que necessitam de esvaziamento cervical?
Diversos tumores necessitam de cirurgia de esvaziamento cervical. Entre eles, tumores de boca, laringe, faringe, lábio e tireoide. Portanto, além da cirurgia para remoção do tumor principal, estes tumores acabam necessitando em alguns casos a necessidade de também abordarmos o pescoço para retirar estes gânglios linfáticos que podem estar acometidos.
Não serão todos esses tipos de tumores que necessitarão de cirurgia de esvaziamento cervical. Isso depende muito do tipo do tumor, do grau de invasão que eles têm, da agressividade das células, de sua localização, bem como se existem ou não gânglios já acometidos por doenças.
Portanto é necessária muita experiência e conhecimento por parte do médico cirurgião para indicar e realizar este tipo de procedimento. A sua não realização em casos em que há a necessidade pode gerar um grande impacto negativo nas chances de sucesso do paciente.
5- Como é feito o esvaziamento cervical?
O esvaziamento cervical é realizado com uma incisão no pescoço e são abordadas as cadeias de linfonodos cervicais em que o tumor pode enviar metástases. Isso mesmo, cada tipo e localização de tumor pode enviar metástase para um local diferente do pescoço.
Para isso, dividimos o pescoço em níveis que vão do I até o VI.
Fonte: https://wjso.biomedcentral.com/articles/10.1186/1477-7819-3-21
Tumores de tireoide costumam gerar metástase para os gânglios do nível mais central (nível VI), quando mais avançados, esses tumores malignos geram metástases para níveis III e IV.
Quando o paciente apresenta tumores em língua ou lábio, costumam gerar metástase para níveis I e II. Tumores malignos da laringe podem enviar metástases para cadeias II e III e quando avançados, para níveis IV
Tumores de nasofaringe costumam ser diagnosticados somente quando já temos metástases em níveis IV ou Vb. Tumores de orofaringe que surgem devido ao vírus HPV, geram grandes gânglios metastáticos em níveis III e III.
O cirurgião irá avaliar o tumor inicial do paciente, onde surgiu a doença e a partir daí irá traçar a estratégia de abordagem do pescoço. Quando não ocorre a presença de gânglios visíveis ao exame físico ou ao exame de ultrassom e tomografia, fala-se que o pescoço é N0, ou seja, não há linfonodos suspeitos.
Então, quando indicado, o esvaziamento cervical irá ser preventivo no “pescoço N0”, para assim avaliar nos linfonodos se existem micro metástases e para prevenir que haja doença nesta região, abordando as cadeias mais acometidas. Tumores malignos de boca, por exemplo, realizamos a retirada dos níveis Ia, Ib, IIa, IIb e III.
Entretanto, em casos em que já existem gânglios acometidos, sejam visíveis no exame físico ou avaliados em exames de imagem, o cirurgião precisa ser mais radical e retirar diversas. Como exemplo, posso citar tumores de tireoide, quando apresentam linfonodos acometidos em nível IV, realiza-se a retirada da tireoide e dos níveis II,III,IV e VI, mesmo que apenas o nível IV esteja acometido por doença. Isso porque precisamos ter certeza se não existem gânglios microscópicos que tenham micro metástases que apenas conseguimos detectar em avaliação em microscópio.
6- Quais exames são solicitados para realização do esvaziamento cervical?
Para que o cirurgião possa saber se irá realizar e qual tipo de esvaziamento é o mais adequado, precisa-se realizar um bom exame físico direcionado, com palpação e ultrassonografia, de preferência realizado pelo próprio cirurgião no consultório. Além de tomografia que é um ótimo exame para avaliar a posição dos linfonodos aumentados em relação à veias, artérias, nervos e músculos.
Linfonodo acometido por câncer de orofaringe devido o vírus HPV
Fonte: Acervo pessoal
Realizando estes exames, temos mais exatidão para indicar e realizar o procedimento de esvaziamento cervical.
7- Qual tipo de anestesia preciso fazer no esvaziamento cervical?
Esse tipo de procedimento precisa ser feito com anestesia geral.
Atualmente a anestesia geral é a anestesia mais segura que existe. O paciente dorme e acorda operado. Para isso necessita ficar respirando por uma máquina e não sente dor, não lembra do procedimento e seu corpo fica devidamente seguro e relaxado para que o cirurgião possa atuar na cirurgia com menor risco possível.
8- Existe algum preparo para a cirurgia de esvaziamento cervical?
Na grande maioria dos casos, o preparo é nutricional sendo acompanhado por um nutricionista a fim do paciente ganhar massa muscular caso tenha perdido peso e músculo durante o câncer. Para isso, precisa ingerir uma quantidade e qualidade melhor de proteínas, bem como vitaminas para que o processo de cicatrização e recuperação seja mais rápido.
Além disso, realizar preparo físico com atividade física regular é de suma importância. Isso porque não adianta consumir proteína sem realizar atividade física. O exercício físico é que irá fazer com que os músculos absorvam as proteínas e fiquem mais fortes.
9- Como funciona o esvaziamento cervical em câncer de boca?
Tumores de boca costumam necessitar em sua maioria de esvaziamento cervical, principalmente quando são carcinomas de células escamosas (tumor maligno mais comum que acomete a boca).
Linfonodo aumentado em região submandibular a direita devido câncer de boca Fonte: Acervo pessoal
Mesmo tumores iniciais de boca podem gerar metástases. Inclusive muitos trabalhos científicos de grandes serviços médicos pelo mundo todo orientam realizar esvaziamento cervical em tumores em estágio I, pois aumentam a chance da doença não voltar a longo prazo e para garantir o maior tempo de vida do paciente após o tratamento.
A retirada dos níveis I, II e III é realizada em casos em que os gânglios linfáticos do pescoço não estão cometidos (“pescoço N0”), ou seja, é feito o esvaziamento profilático. Quando já existem linfonodos com doença, realizamos a retirada dos níveis I,II,III,IV e V, o chamado esvaziamento cervical radical modificado ou radical clássico. Realizando assim a retirada de todas as cadeias do pescoço, preservando ou não as veias, nervos e músculos.
10- Como funciona o esvaziamento cervical em câncer de orofaringe?
Os cânceres de orofaringe podem estar relacionados ao cigarro e ao consumo de álcool ou ao vírus HPV, cada um destes pode se manifestar de uma forma diferente quando o assunto é metástase para gânglios do pescoço.
Câncer de orofaringe HPV +
Fonte: Acervo pessoal
Portanto, a conduta é muito individual, variando muito para cada paciente. Por exemplo, tumores malignos de amígdala e da base da língua (regiões mais acometidas na orofaringe), costumam gerar linfonodos grandes em pescoço mesmo que em estágios muito iniciais do câncer, dessa forma, acabamos por realizar o esvaziamento cervical de forma mais radical ainda no início da doença. Isso para garantir que o paciente não precise realizar radioterapia e quimioterapia após, poupando assim o paciente dos efeitos adversos desses tratamentos e melhorando a qualidade de vida.
11- Como funciona o esvaziamento cervical em câncer de tireoide?
Tumores de tireoide dificilmente geram metástases quando são do tipo carcinoma papilífero. Quando levam a crescimento de gânglios linfáticos, costumam ser na cadeia central do pescoço, o chamado nível VI e são retirados durante a cirurgia da tireoide e pela mesma incisão cirúrgica sem dificuldades.
Tumores mais avançados ou de tipos mais agressivos como o carcinoma medular de tireoide, podem gerar gânglios metastáticos em níveis laterais do pescoço, como por exemplo o nível VI, sendo necessária a retirada radical dos níveis II, III, IV,V e VI do mesmo lado do tumor maligno.
12- Como funciona o esvaziamento cervical em câncer de laringe?
Laringe é nosso órgão da fala, onde ficam as cordas vocais. A parte da laringe que é mais acometida por tumores malignos são as próprias cordas ou pregas vocais. E nesses casos, costumamos diagnosticar mais precocemente, enquanto esses tumores são ainda iniciais, bem pequenos e acometendo somente as cordas vocais. Nestes casos, não é necessário o esvaziamento cervical
Porém em casos mais avançados ou quando os tumores malignos estão localizados mais acima das cordas vocais, por exemplo nas cordas vocais falsas ou na epiglote, se faz necessária a retirada dos gânglios linfáticos dos níveis II, III,IV.
13- Qual médico realiza a cirurgia de esvaziamento cervical?
O médico que realiza o esvaziamento cervical deve ter a perícia de lidar com facilmente com anatomia do pescoço, saber identificar e preservar quando possível as estruturas nobres do pescoço como os nervos responsáveis pela movimentação dos braços, além da veia jugular, artéria carótida e músculos do pescoço, retirando os gânglios que ficam grudados com essas nobres estruturas em machucá-las.
Além de precisar lidar com complicações que possam surgir, sabendo controlar sangramentos que apesar de raríssimos, são eventos que podem ocorrer.
Saber interpretar e planejar a cirurgia após a realização de tomografias e ultrassonografias direcionadas para o estudo da doença oncológica.
Todas essas atribuições e perícias são ganhas durante o treinamento e vivência diária do cirurgião de cabeça e pescoço especializado em câncer dessa região.
14- Quais as complicações que podem ocorrer devido o tratamento cirúrgico de retirada dos gânglios do pescoço?
Falar de complicações não é falar do que pode dar errado, mas sim dos riscos de uma cirurgia como esta.
É impossível falar de cirurgia sem falar de riscos. Desde um exame de endoscopia até uma grande cirurgia de remoção da laringe de um paciente apresentam riscos.
Entre eles temos a cicatriz. A incisão cirúrgica do esvaziamento cervical costuma ser uma incisão horizontal respeitando a linha de tensão da pele e que tentamos ao máximo deixar menos perceptível nas dobras que temos no pescoço. Utilizamos fios e técnicas de fechamento que causam menos agressão à pele e permitem uma cicatrização mais estética e funcional. Entretanto mesmo com todos estes cuidados, a pele do paciente pode formar queloides e cicatrizes hipertróficas que levam a cicatrizes mais aparentes.
Cicatriz de esvaziamento cervical devido ao câncer de boca 9 meses após a cirurgia
Fonte: Acervo pessoal
Sangramentos são eventos extremamente raros e que um cirurgião experiente controla de forma rápida e eficaz. Isso porque para retirar os linfonodos do pescoço, precisamos desgrudar e muitas das vezes “raspar” veias e artérias de alto fluxo como a veia jugular e artéria carótida. Quando lidamos com tumores mais avançados, a cirurgia precisa ser muito habilidosa e tática para retirar a doença sem causar prejuízo nessas veias e artérias.
São mais raros ainda os casos que precisam de transfusão. É muito comum operarmos pacientes que por motivos religiosos não podem receber transfusão, e conseguimos fazer isso na grande maioria dos casos de forma muito tranquila.
Atualmente usamos pinças de energia especial que bloqueiam veias que possam ocasionar sangramentos no pós-operatório, reduzindo as chances de sangramentos e a formação de hematomas no pós-operatório.
Dificuldade para levantar o braço é um risco que temos pois no nível cervical IIb passa um nervo chamado nervo acessório que sai de nosso cérebro, e chega aos nossos músculos que elevam o braço através de um caminho pelo pescoço. Em alguns casos, o cirurgião precisa manipular mais esse nervo para retirar a doença e o paciente pode ficar com dificuldade para elevar o membro.
Realizar fisioterapia após a cirurgia é muito importante nestes casos, porque o paciente consegue recuperar a força muscular e os movimentos normais fortalecendo os músculos e retornando a normalidade na maioria dos casos em até 8 semanas. É importante lembrar que essa é uma complicação rara.
Atualmente usamos monitores de nervo que nos ajudam a preservar este nervo acessório para que fiquemos com menor chance de prejuízo a longo prazo.
Dor no pós operatório costuma ser uma queixa que não ocorre. Isso porque o médico cirurgião preserva os nervos que são relacionados a sensibilidade do pescoço. Entretanto, podem ocorrer casos em que o paciente sinta uma sensação de dormência ou formigamento leve na cicatriz e na ponta de baixo da orelha ocasionada pelo corte da pele nesta região. Essa sensibilidade costuma voltar ao normal com o passar das semanas.
Acúmulo de secreção no pescoço pode ocorrer quando retiramos os gânglios do pescoço. É o que chamamos de seroma. Para prevenção, podemos deixar um dreno no pescoço que nada mais é do que um tubo fino de silicone que suga o líquido que pode acumular nos primeiros dias. Esse dreno é retirado ainda no hospital, porém pode ir para casa com o paciente e ser retirado no consultório após alguns dias.
Vale sempre lembrar que o que falamos neste tópico são riscos, não é que irão acontecer, mas sim que podem acontecer. Não falar de complicações com os pacientes não é o mais adequado dentro da postura de um cirurgião. O paciente e seus familiares têm o direito de conhecer os riscos de um procedimento e o cirurgião deve conhecer métodos e utilizar técnicas e tecnologias para reduzir estes riscos.
15- Como fazer a reabilitação pós esvaziamento cervical?
Reabilitação são medidas que usamos para fazer com que o paciente se recupere de uma cirurgia. No esvaziamento cervical o paciente pode apresentar um pouco de fraqueza nas musculaturas devido a manipulação de músculos e nervos e isso pode ser tratado com fisioterapia. Exercícios e eletroestimulação desses grupos musculares irão favorecer com que o paciente retorne mais rápido ao trabalho.
A maioria dos pacientes não precisa de fisioterapia no pós operatório, podem caso você fique com algum prejuízo nos músculos, o seu médico lhe indicará um profissional experiente nesse tipo de recuperação.
A parte nutricional é importante para que a cicatrização ocorra de forma mais adequada. Para isso, usamos hoje formulações e suplementos alimentares que favorecem a mais rápida recuperação tanto usando antes quanto depois da cirurgia.
Exercícios para o pós operatório de esvaziamento cervical Fonte:uhcw.nhs.uk/download/clientfiles/files/Patient%20Information%20Leaflets/Surgical%20Services/Head%20_%20Neck/Exercises%20following%20a%20neck%20dissection.pdf
16- Quanto tempo depois poderei retornar ao trabalho?
Na maioria dos casos, a volta ao trabalho após o esvaziamento cervical depende muito da profissão do paciente.
Pacientes que não precisam exercer força muscular com os braços e pescoço durante o dia, podem voltar ao trabalho em três a quatro semanas após a cirurgia. Enquanto aqueles que precisam carregar peso, fazer esforços maiores como limpezas, ajudar idosos e crianças, devem ficar afastados de quatro a oito semanas.
Hoje em dia com as novas técnicas de realização de cirurgia, conseguimos em casos selecionados a recuperação mais acelerada do paciente e o retorno às atividades normais em 2 semanas. Mas para isso, precisamos preparar o doente nutricionalmente e com atividade física, além de ser um caso inicial de câncer.
17- Como o câncer que operei será acompanhado e a cada quantos meses?
O retorno com seu médico depende muito do câncer que ele teve e se vai ou não precisar de radioterapia e quimioterapia no pós-operatório.
Após a cirurgia o paciente volta em até uma semana no consultório para retirar dreno e avaliar a cicatriz e os sintomas que o paciente tem. Após isso, volta para receber e discutir o resultado do anatomopatológico (biópsia) dos nódulos que foram retirados, para julgar se será ou não tratamento com radioterapia e quimioterapia.
Após o tratamento completar, o paciente pode precisar de retornos a cada dois ou quatro meses no primeiro ano de acompanhamento, passando para seis meses no segundo ano e oito meses a partir de 5 anos.
18- Fiz esvaziamento cervical, preciso fazer quimioterapia e/ou radioterapia?
Depende de cada caso. O esvaziamento cervical e a retirada do tumor maligno podem não precisar de tratamento complementar com quimio ou radioterapia. Em casos em que as células malignas estão acometendo nervos e veias, pode ser necessária a radioterapia. Em casos em que existe a saída das células malignas através da cápsula do gânglio linfático acometido, podem precisar tanto de quimio quanto radioterapia após a cirurgia.
Isso tudo somente poderá ser avaliado pela equipe oncológica completa. Ou seja, o seu cirurgião de cabeça e pescoço reunirá com o oncologista e radioterapeuta para melhor conduzir o caso e indicar o tratamento que seja mais adequado para você.
A medicina para tratamento de tumores malignos atualmente deve ser feita de forma individualizada. Ou seja, cada paciente deve ser visto como um ser humano único, dando maior chance de cura e controle de doenças e proporcionando melhor qualidade de vida.
