Cuidado paliativo em oncologia
27/06/2023
Tiroidite de Hashimoto
18/07/2023Traqueostomia, o que é?
É o procedimento de abertura da traqueia e comunicação com de ar ambiente. A palavra que vem do grego:
Traqueia = grosseira, áspera (por onde passa o ar), Osto = boca, Tomia = abertura.
“Como é feita a traqueostomia?”
(Fonte: Hashimoto DA, Axtell AL, Auchincloss HG. Percutaneous Tracheostomy. N Engl J Med. 2020 Nov 12;383(20):e112. doi: 10.1056/NEJMvcm2014884. Epub 2020 Oct 28. PMID: 33113296.)
A) Fazemos uma incisão no pescoço do paciente na altura da traqueia.
Paciente em planejamento de retirada de tumor volumoso na boca e realizaremos a traqueostomia no final do procedimento para proteção da via aérea no pós operatório
B) Realizamos a exploração da região anterior do pescoço separando e afastando as estruturas do nobres (vasos sanguíneos, glândula tireóide e músculos).
C) Abertura da traqueia e colocação da cânula plástica.
Traqueostomia realizada após retirada de tumor avançado em região de mandíbula
D) Passado o período crítico de pós operatório, o paciente irá para a reabilitação, trocando a traqueostomia para uma com intermediário para mais fácil manipulação em casa pelos familiares, podendo a cânula ser plástica ou metálica.
Paciente em reabilitação após cirurgia por câncer de boca. Está com cânula metálica com intermediário na proximidade do dia de retirada da traqueostomia
Em paciente intubados em UTI, pode-se usar a técnica por punção, em que usamos um ultrassom ou um broncoscópio para achar o ponto de início da traqueia e fazemos uma punção com agulha para colocação da cânula, o que torna o procedimento mais prático para o cirurgião.
Fonte: Hashimoto DA, Axtell AL, Auchincloss HG. Percutaneous Tracheostomy. N Engl J Med. 2020 Nov 12;383(20):e112. doi: 10.1056/NEJMvcm2014884. Epub 2020 Oct 28. PMID: 33113296
Esse procedimento é utilizado em algumas condições específicas e realizado por um profissional médico. É uma cirurgia que envolve riscos, por esse motivo deve ser realizada usando técnicas seguras e por um médico habilitado e experiente.
1- Como medida protetiva:
Em casos de cirurgias de grande porte na região da cabeça e pescoço, em que se tem a maior chance de que a saliva que constantemente possa ir para o pulmão.
Um exemplo clássico é a cirurgia de grande porte envolvendo a língua, em casos onde a retirada de grande parte ou totalidade da língua está envolvida, pode-se ser necessária a colocação da traqueostomia, para proteger secreções como saliva e sangue residual possa ir para a via respiratória, bem como para evitar que um inchaço no região da boca e pescoço possa obstruir a respiração no pós operatório deste tipo de cirurgia.
Um caso que em que é feita a traqueostomia é em casos de risco de broncoaspiração (ida de alimento ou secreção para o pulmão e não para o esôfago) em pacientes com algum tipo de doença que leve a impedimento da mobilidade normal dos órgãos do trato aerodigestivo superior. Isso pode ocorrer em crianças com paralisia cerebral.
Pacientes com doenças degenerativas graves e avançadas como de doença de Parkinson e a Esclerose Lateral Amiotrófica (como ocorreu com o cientista Stephen Hawking) podem apresentar uma fraqueza nas musculaturas que coordenam o ato de engolir e respirar.
2- Intubação prolongada:
Algumas doenças podem levar a necessidade de intubação por tempo prolongado em unidades de terapia intensiva. Isso ocorre por exemplo em infecções graves respiratórias e após acidentes vasculares encefálicos (AVC's) extensos.
Com o passar das semanas com o paciente grave em UTI ligados a ventiladores mecânicos (respiradores artificiais), podem levar perda gradativa da capacidade de realizar os movimentos respiratórios que é automática para nós desde o nascimento, isso ocorre devido perda muscular na região torácica, abdominal e no pescoço. Como fator complicador da situação, ocorre a formação de secreção mais espessa e com maior chance de infecção nas região dos pulmões, tornando a reversão do quadro cada vez mais difícil.
A maior parte das UTIs no mundo adotam o tempo de 14 dias para classificar como intubação prolongada na maioria dos casos internados. Sabe-se que cerca de 24% dos pacientes graves internados em UTI necessitarão de traqueostomia com o passar do tempo.
(Fonte: Adly A, Youssef TA, El-Begermy MM, Younis HM. Timing of tracheostomy in patients with prolonged endotracheal intubation: a systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Mar;275(3):679-690. doi: 10.1007/s00405-017-4838-7. Epub 2017 Dec 19. PMID: 29255970.)
Esta é uma decisão complexa para a equipe de saúde e família. Mas lembre-se que o procedimento é para melhoria do estado do paciente.
“Mas como irá melhorar meu familiar grave colocando um tubo no pescoço?”
Estar com um tubo pela boca do paciente por tempo prolongado pode levar a maiores chances de feridas na traqueia do paciente (trauma em traqueia) que podem gerar estenoses de traqueia (cicatrizes endurecidas da traqueia) que após retirar o tubo, o paciente não consiga respirar normalmente. Além de também levar a maiores chances de infecções ligadas à ventilação mecânica, como pneumonias e sepse em UTI. Dificuldades para realização de fisioterapia e aspiração dos pulmões de forma adequada, isso ocorre pois o acúmulo de secreção cada vez mais grossa e espessa leva a obstrução fácil dos tubos que dificultam a fisioterapia e em conseguinte a diminui as chances do paciente “sair do tubo”.
Muito associa-se à traqueostomia com maior proximidade da morte do paciente. Isso é uma relação falsa. A traqueostomia precisa ter indicação no momento certo e a família esclarecida sobre a indicação, riscos e benefícios de realizá-la ou não. A demora na indicação e aceitação pode levar a piora progressiva do paciente e muitas das vezes o seu óbito.
Toda esta decisão deve ser feita levando em consideração a parte médica, bem como a vontade do paciente pré estabelecido e dos familiares que cuidam dele. Estabelecer essa recomendação apenas apoiando-se na decisão da equipe médica não é uma solução bem aceita. Decisão compartilhada ainda é a melhor solução em casos graves.
“Meu pai está intubado há muito tempo e nunca consegue sair do ventilador, a traqueostomia é uma opção para que ele possa acordar?”
Essa é uma pergunta que recebo de forma corriqueira. Sim, a traqueostomia quando bem indicada pode facilitar a saída do paciente do aparelho de respiração. Um grande exemplo foi a pandemia de covid 19, em que notou-se no avançar dos meses que os pacientes com intubação prolongada tinham maiores chances de saída da uti e menor chance de óbito quando feita a traqueostomia (fonte: Molin N, Myers K, Soliman AMS, Schmalbach CE. COVID-19 Tracheostomy Outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 Dec;167(6):923-928. doi: 10.1177/01945998221075610. Epub 2022 Feb 1. PMID: 35104190; PMCID: PMC9720468.). Isso pois facilitam os exercícios da fisioterapia, acumulam menos secreção nos pulmões, conseguem mais facilmente retirar a sedação (medicações que deixam o paciente em coma) e consegue sair da uti para ficar com seus familiares no quarto, diminuindo assim a chance de contrair bactérias que existem nas unidades de terapia intensiva.
3- Após trauma:
Trauma ainda é a principal causa de óbito no mundo. Acidentes automobilísticos, quedas de grandes alturas, agressões, entre outras modalidades. Em casos graves como atropelamentos em que ocorrem fraturas graves em coluna ou até mesmo lesões irreversíveis cerebrais, pode ocorrer um desarranjo no controle da respiração.
A partir de quadros assim, o paciente pode necessitar de um procedimento de traqueostomia para auxiliá-lo no processo de reabilitação.
Traumas com arma de fogo, esmagamentos e cortes profundos na região do pescoço podem levar a traumas diretos na região da garganta ou até mesmo em face. Isso ocorre em tentativas de homicídios ou suicídio com frequência em nosso país. Muitas das vezes o paciente necessita de uma traqueostomia de emergência ainda no local do trauma para conseguir uma via de respiração pela equipe do resgate, ou no centro cirúrgico durante a abordagem operatória para salvar a vida daquela pessoa.
4- Obstrução de vias aéreas:
Tumores na região do pescoço podem evoluir com invasão ou compressão dos órgãos da respiração, levando a necessidade de uma alternativa para passagem do ar. A traqueostomia pode ser usada neste caso para que o paciente possa fazer o tratamento de radio, quimioterapia e cirurgia com melhores resultados e segurança.
